Чем опасен диабет?

Известно, что при сахарном диабете 2 типа (это наиболее распространенная форма заболевания) классические симптомы повышенного уровня сахара (жажда, увеличение количества мочи, более частое вставание в туалет по ночам, кожный зуд и др.) отмечает лишь половина пациентов. Часть же пациентов этих симптомов не чувствует (или начинает их чувствовать лишь при очень сильном повышении сахара). Поэтому многие пациенты говорят:

«Я себя хорошо чувствую при уровне сахара 10-15 мМ. Зачем же мне его снижать?»

Но для активного снижения сахара до уровня, близкого к норме, есть две причины:

Первое - это улучшение самочувствия даже у «бессимптомных» пациентов. Даже если высокий сахар крови не вызывает «классических» симптомов, происходит общее ухудшение самочувствия, снижение энергичности, ощущение, что «силы уже не те». Это связано с тем, что при СД питательные вещества не могу попасть в клетки и возникает

«голод среди изобилия»

(в крови питательных веществ много, а в клетках – дефицит энергии). Стабилизация сахара на уровне, близком к норме, позволяет почувствовать себя лучше уже через несколько недель.

Есть и другая причина, и она более важна. При хроническом повышении сахара крови со временем развиваются осложнения заболевания. И в этом коварство диабета. Есть такое выражение:

«Высокий сахар не болит. Болят его осложнения».

К сожалению, при достаточно долгой (несколько лет и более) жизни с повышенным уровнем сахара развиваются осложнения (и именно они часто приводят пациента к врачу). Но часто на этой стадии лечить уже поздно: практически все осложнения необратимы. Можно лишь замедлить их дальнейшее прогрессирование, и здесь, опять же, нормализация сахара крови – один из основных методов.  Ещё не придумано таких лекарств, которые бы защитили от осложнений диабета, оставив при этом сахар высоким. Защитить пациента от осложнений можно лишь убрав их причину, то есть приблизив уровень сахара к норме настолько, насколько это возможно.

В каких органах возникают осложнения диабета?

Повышенный уровень сахара действует практически на весь организм, но некоторые органы и ткани более чувствительны к нему, чем другие.

Есть основные «мишени диабета»: глаза – почки – ноги – сердце и сосуды.

Но, к сожалению, это не совсем полный список.

Основные осложнения диабета важно выявлять на ранних стадиях, чтобы вовремя их остановить. В ранний период они далеко не всегда влияют на самочувствие. Например, диабетическое поражение глаз нарушает остроту зрения лишь на поздних стадиях, когда ничего уже не изменить.

При обследовании для исключения осложнений и для их лечения часто требуется участие других специалистов, помимо эндокринолога.

Итак, за какие органы беспокоимся, и как убедиться, что с ними все в порядке?

• Глаза

Диабетическое поражение сетчатки глаза называется диабетической ретинопатией.  Для ее исключения необходимо не реже 1 раза в год осматривать глазное дно с расширенным зрачком. Такой осмотр проводит врач-офтальмолог. Помимо нормализации уровня сахара, основной метод лечения ретинопатии – лазерная коагуляция сетчатки, которая проводится при «средней степени выраженности» процесса на глазном дне (вторая, или препролиферативная, стадия ретинопатии). При особой форме ретинопатии, диабетическом макулярном отеке, который опасен быстрой потерей зрения, в последние годы активно применяются препараты из группы «ингибиторов VEGF» (VEGF – фактор роста сосудов). Они вводятся инъекционно в стекловидное тело глаза.

Это дорогостоящее лечение. При этом эффективность этой группы препаратов была подтверждена в исследованиях, в которых инъекции проводились ежемесячно в течение года. В России большинство пациентов получает недостаточное число инъекций или вообще всего лишь одну.

К сожалению, практически все остальные лекарственные препараты, которые пытались применять для лечения диабетической ретинопатии (и которые очень популярны в России еще с советских времен) не подтвердили свою эффективность. Важно не использовать бесполезные средства, чтобы не создавать иллюзию лечения.

В начале 2000-х годов проводилось крупное исследование холестерин-снижающего препарата фенофибрата. Он редко применяется сейчас и не заменяет статины, а назначается в дополнение к ним. У препарата было выявлено некоторое защитное действие в отношении диабетической ретинопатии. Поэтому ряд российских офтальмологов назначают этот препарат своим пациентам для постоянного приема. Это имеет под собой некоторые основания, хотя профессиональные ассоциации офтальмологов не всех западных стран считают его эффект достаточно доказанным.

При тяжелом течении ретинопатии, когда происходит повреждение стекловидного тела (прозрачной массы, заполняющей основной объем внутри глаза) и его деформация с риском отслойки сетчатки, выполняется операция витректомия. Это сложная операция, требующая высокой квалификации офтальмолога (витреоретинального хирурга). Но важно знать, что это единственный из методов лечения диабетической ретинопатии, который позволяет не просто сохранить, но и улучшить (и даже вернуть в ряде случаев) потерянное зрение.

Еще одна возможная проблема глаз – катаракта. Она возможна не только при диабете, но при сахарном диабете развивается особая форма, которая быстрее прогрессирует. Лечение – имплантация искусственного хрусталика. Такая операция тоже возвращает зрение, если оно было потеряно именно из-за катаракты. При диабете такие операции активно выполняются, но естественно, что чем ближе сахар до и после операции к норме, тем меньше риск развития проблем.

Некоторые другие болезни глаз (например, глаукома) встречаются при СД чаще, чем у людей без диабета. Поэтому ежегодный осмотра окулиста включает также измерение внутриглазного давления. Лечение глаукомы проводится офтальмологом по тем же правилам, что и без диабета.  

• Почки

Специфическое для диабета поражение почек называется диабетической нефропатией. Суть его – в постепенном снижении функции почек с возможным развитием почечной недостаточности. Следует помнить, что при ультразвуковом исследовании почек проявления нефропатии не видны, поэтому для обследования ради исключения нефропатии проводится не УЗИ, а ежегодные анализы мочи по определенному алгоритму (общий анализ мочи, затем – определение содержания в ней альбумина). Такое обследование назначает эндокринолог или врач общей практики. На ранних стадиях нефропатии ее развитие можно затормозить. Для этого в постоянном режиме применяются некоторые группы лекарственных препаратов (так называемые ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина).

Кроме того, сахарный диабет предрасполагает к развитию хронической инфекции мочевых путей (часто бессимптомной). Эта проблема ускоряет потерю функции почек при диабетической нефропатии, поэтому также требует активного выявления. Для диагностики выполняются анализы мочи, лечение проводит врач общей практики или уролог.

• Сердечно-сосудистая система

Диабету часто сопутствует артериальная гипертония, которая требует активного лечения с поддержанием артериального давления (АД) близким к норме. Дело в том, что даже умеренное повышение артериального давления, действуя постоянно, «подтачивает» сосуды, ускоряет развитие атеросклероза, а также диабетических поражений почек и глаз.

АД, высокий уровень сахара, а также повышенный уровень холестерина и курение ускоряют развитие атеросклероза (поражения сосудов с образованием холестериновых бляшек, сужающих их просвет). Проявления атеросклероза связаны с нарушением притока крови к конкретному органу. При нарушении притока к сердцу развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая проявляется стенокардией (боли в сердце) или инфарктом миокарда. При этом при диабете часто снижается чувствительность к сердечной боли, поэтому приступы стенокардии могут быть бессимптомными или атипичными (просто «внезапно наступившее плохое самочувствие» при физической или эмоциональной нагрузке), и 30% инфарктов миокарда у больных сахарным диабетом бессимптомны (т.е. переносятся «на ногах» и представляют собой угрозу внезапной смерти).

При нарушении кровоснабжения мозга развиваются хронические нарушения мозгового кровообращения, которые чреваты нарушением памяти и интеллекта, головокружением, возрастным изменением характера. При резкой закупорке одной из артерий, питающих мозг, развивается ишемический инсульт.

При нарушении кровоснабжения нижних конечностей возникают боли (или другие неприятные ощущения) в мышцах ног, заставляющие остановиться после прохождения определенной дистанции. Это так называемый синдром перемежающейся хромоты. При более тяжелом нарушении кровотока возникают боли в положении лежа (в типичном случае – боль возникает в одной ноге и уменьшается при ее опускании на пол), а также язвенные дефекты или некрозы на стопах или голенях. Это так называемая критическая ишемия конечности (современное название – хроническая ишемия, угрожающая конечности), которая является одним из вариантов синдрома диабетической стопы (см. далее). Атеросклероз может приводить и к нарушению притока крови к другим органам (почки, кишечник, верхние конечности), но это случается реже.

Лечение атеросклероза (торможение роста холестериновых бляшек и профилактика закупорки артерий) заключается в постоянном приеме холестерин-снижающих  препаратов, поддержании близкими к норме уровня глюкозы крови и артериального давления, в снижении веса при его избытке, а также в категорическом отказе от курения. Пациентам с высоким риском инфаркта миокарда также необходим постоянный прием аспирина.

Если проходимость сосудов серьезно нарушена, проводится ее восстановление – с помощью шунтирования или (чаще) внутрисосудистого вмешательства.

• Нижние конечности

Вопреки распространенному мнению, ноги при сахарном диабете страдают не только от поражения сосудов (ангиопатии). Несколько более частое осложнение заключается в поражении нервных волокон хронически повышенным сахаром крови и называется диабетической полинейропатией. Диабетическая полинейропатия и ангиопатия вызывают хронические боли и другие неприятные ощущения (мурашки, жжение, онемение) в нижних конечностях, а также могут приводить к развитию синдрома диабетической стопы (СДС).

Под СДС понимают незаживающие раны, трофические язвы и более тяжелые гнойно-некротические поражения (гангрена, флегмона, остеомиелит). Общеизвестно, что синдром диабетической стопы создает реальную угрозу ампутации, но меньше известно, что очень многие ампутации можно предотвратить правильным и своевременно начатым лечением.

Лечение заключается не только (и не столько) в наложении на рану повязки с «ранозаживляющим» лекарством, сколько в устранении причин, мешающих язве заживать: нарушений артериального кровотока, раневой инфекции и нагрузок на рану при ходьбе.

Профилактика синдрома диабетической стопы заключается (помимо лечения собственно диабета и борьбы с атеросклерозом) в ежегодном профилактическом осмотре нижних конечностей в кабинете «Диабетическая стопа» с определением чувствительности стоп, оценкой степени риска СДС. Пациентам с предъязвенными изменениями на стопах и деформацией стоп помогает снизить риск регулярная подиатическая обработка («медицинский педикюр») и ношение профилактической обуви.

У пациентов без синдрома диабетической стопы, но с хроническими болями в ногах (обычно связанными с полинейропатией) самочувствие значительно улучшается при постоянном приеме препаратов с обезболивающим действием (но это не «обычные» обезболивающие средства из домашней аптечки, а препараты других групп). Существуют препараты, предназначенные для восстановления  нервных волокон (например, тиоктовая кислота), но  их эффективность невелика.

На этой странице перечислены наиболее актуальные и опасные проблемы, которыми сопровождается сахарный диабет, особенно если уровень сахара далек от идеала. Но ими список возможных последствий диабета не ограничивается.

Сахарный диабет, например, может вызывать нарушения эрекции у мужчин, более быстрое «увядание» организма в старшем возрасте у женщин, а в молодом возрасте (обычно при сахарном диабете 1 типа – нерегулярность менструального цикла и проблемы с наступлением беременности). Высокий уровень сахара при беременности создает серьезную угрозу для плода и матери, но это – отдельная тема.

И следует еще раз напомнить, что все осложнения диабета можно предотвратить, нужны лишь знания и умения: как от врача, так и от пациента.

Как сказал выдающийся швейцарский диабетолог Михаил Бергер,

«Управлять сахарным диабетом не сложнее, чем вести машину по оживленной трассе. Каждый может делать это, нужно лишь знать правила движения»

Автор: врач-эндокринолог, д.м.н. Олег Викторович Удовиченко