Лечение поперечного плоскостопия

• Функции стопы

Стопа – весьма сложный орган, который эволюционировал десятки тысяч лет, чтобы превратиться в то, что он представляет собой сегодня. Функция стопы не только в том, чтобы обеспечить нам правильную походку. Функция стопы – ещё и амортизация, гашение толчка, который возникает при ходьбе или беге, чтобы он не передался на спинной и на головной мозг. Амортизационная функция стопы чрезвычайно важна. На стопе 5 пальцев и 5 плюсневых костей, идущих к пальцам как лучи. В норме при каждом шаге стопа нагружается и распластывается – плюсневые кости расходятся. А в пассивной фазе шага, когда стопа не имеет нагрузки на поверхность, мышцы, сухожилия и связки снова стягивают плюсневые кости вместе. Плоскостопие – это ситуация, когда стопа при нагрузке распластывается, а при снятии нагрузки назад не собирается.

• Причины

Поперечное плоскостопие бывает врождённым, это 2-3 % от всех заболевших. Дефицит витамина D в детском возрасте приводит к рахиту, к своеобразным изменениям скелета, и одним из этих изменений может быть плоскостопие. В период беременности практически у всех женщин увеличивается масса тела. Нагрузка на стопы усиливается как раз в период гормональных изменений, связанных с беременностью как таковой - развивается поперечное плоскостопие. Поперечное плоскостопие встречается у молодых – это, как правило, генетически детерменированное заболевание. Выделяют посттравматическое поперечное плоскостопие. Его причина – тяжёлая травма или перелом. Деформация зависит от того, когда и какие косточки были сломаны и вовлеклись в патологический процесс. Плоскостопие встречается при нарушении обмена кальция и фосфора, некоторых других метаболических расстройствах. Наиболее распространено так называемое идиопатическое поперечное распластывание стопы – ситуация, когда чётко причину заболевания определить невозможно.

• Обувь

Важный фактор, влияющий на развитие плоскостопия – ношение неудобной обуви, обуви с узким мыском (передней частью) и особенно обуви на высоком каблуке. Высокий каблук разгружает задние отделы стопы и переносит фактически всю нагрузку на передние отделы стопы. Обувь с узким мыском не даёт возможность стопе «играть» - изменять свою форму в результате нагрузки. Если стопа зажата и не функционирует при ходьбе, происходит ослабление мышц и связок стопы. В правильной повседневной обуви носок должен быть достаточно свободным для того, чтобы пальцы имели возможность маневрировать. Обувь должна быть не на плоской подошве, а с небольшим каблуком – до 4 см у женщин, 1-2 см у мужчин. Стопа в обуви должна чувствовать себя свободно, не стеснённо. Есть мнение, что частое ношение кроссовок вредно для стопы. С одной стороны, когда плоскостопие уже развилось, кроссовки могут помочь сбалансировать нагрузку супинатором. С другой стороны, нужно понимать, что кроссовки обеспечивают слишком комфортное существование стопы, и это вредно. Но если человек серьёзно занимается спортом – волейболом, баскетболом, бегом – ему без специальной обуви никак не обойтись.

• Механизм развития плоскостопия

При поперечном плоскостопии, из-за слабости связок и мышц стопы, сильнее всего уходит в сторону первый луч, идущий к большому пальцу. Стопа распластывается. При этом длина сухожилия сгибателя-разгибателя большого пальца остается такой же, как и была. Однако раньше сухожилие шло напрямую, теперь же луч отклонился вовне, а большой палец продолжает тянуться сухожилием так, как будто косточка не ушла. И это отклоняет большой палец в сторону остальных пальцев. Кость ушла в одну сторону, сухожилие притянуло палец в противоположную сторону - появляется угол. Вершина этого угла находится на уровне плюснефалангового сустава. Женщины, видя это, говорят: «У меня выросла косточка». На самом деле она не выросла, просто изменилось положение костей. Эту ситуацию до сих пор называют hallux valgus (hallux – большой палец, valgus – искривлённый). И это не просто досадный косметический дефект. Это серьёзная ортопедическая проблема, связанная с тем, что стопа перестаёт выполнять свою функцию. Она приводит к дальнейшему прогрессированию поперечного плоскостопия, потому что когда первый луч отклонился в одну сторону, а палец – в другую, часть сустава – головка плюсневой кости – осталась незащищённой. Раньше на неё как бы «насаживался» большой палец, а теперь он уже в стороне. И эта часть сустава начинает тереться об обувь, форма которой пытается привести стопу в прежнее здоровое положение. Возникает воспаление, сначала безмикробное. Но при натёртостях оно может перейти и в микробное, гнойное воспаление области первого плюсне-фалангового сустава. Повреждается суставная сумка, развивается воспаление этой сумки – бурсит, и с ним появляются боли, покраснения, невозможность ходьбы.

В хирургической практике встречаются и отклонения пятого луча, который идёт к мизинцу, но намного реже. При поперечном плоскостопии 2, 3 и 4 лучи тоже меняют своё соотношение в плюснефаланговых суставах и в предплюсне-плюсневых суставах. В результате чего сухожилие – не столь ярко, как это происходит с первым пальцем – но тоже начинает тянуться, и развивается так называемая молоткообразная деформация 2, 3, 4 и (реже) 5 пальцев.

• Диагностика

В случае поперечного плоскостопия диагностика сложной не является. Как правило, врачу достаточно осмотра. Он обращает внимание на изменение формы стопы. При имитации нагрузки на стопу весом тела врач видит, что стопа потеряла свою эластичность. Проводится рентгенография и лучевые диагносты рассчитывают углы отклонений с нагрузкой и без. По ним ортопед может судить, как работают мышцы и связки, насколько отклоняется первая плюсневая кость. Это важно для планирования хирургического вмешательства. Проведение МРТ и КТ, как правило, не требуется. Но обязательно нужен осмотр травматолога-ортопеда и хорошая качественная рентгенограмма, выполненная в специализированном медучреждении – там, где коллеги из рентгенологического отделения знают нужные укладки и умеют сделать снимок правильно. Лучевые диагносты Ильинской больницы в совершенстве владеют методиками рентгенологической диагностики плоскостопия и предоставляют ортопедам максимально точные интерпретации диагностических изображений. Все диагностические изображения хранятся в единой информационной системе госпиталя и всегда доступны. Подробней об отделении Лучевой диагностики можно узнать здесь.

• Лечение

Полностью вылечить поперечное плоскостопие - также, как и другие дегенеративно-дистрофические заболевания – практически невозможно. Но в некоторых случаях можно предотвратить его прогрессирование. Например, когда есть понимание, что основным фактором была неправильная обувь, врач объяснит, какую обувь следует носить. В некоторых случаях приходится рекомендовать супинаторы. Иногда достаточно просто перейти на удобную обувь или по крайней мере сменять обувь на удобную на рабочем месте. Однако эти методы не всегда срабатывают. Если пациенту неприятно ходить, обувь подобрать нельзя или ситуация косметически не устраивает пациента, тогда необходимо прибегнуть к хирургии.

Для коррекции поперечного плоскостопия сегодня предложены более сотни разных способов хирургического лечения. Это говорит о том, что одного универсального способа не существует. Сама операция может состоять из десятков мелких деталей – это могут быть вмешательства на одной кости, на нескольких костях, могут быть вмешательства разного объёма, но для каждого конкретного пациента важно подобрать индивидуальное, подходящее именно для его случая вмешательство или сочетание операций. Цель у всех вмешательств при поперечном плоскостопии одна – поскольку связки и мышцы слабы, их следует заменить костной структурой - вернуть стопе правильное положение, но уже не за счёт связочного и мышечного компонента, а за счёт костного компонента, выполняя остеотомию. Остеотомия - это небольшие искусственные переломы, приводящие стопу в правильное положение. Операция при поперечном плоскостопии может быть мини-инвазивной и может быть открытой. Это зависит не от предпочтений пациента или хирурга, а от того, какая конкретная деформация стопы имеется у пациента. Иногда проблему можно решить одним способом, иногда другим, но чаще всего способы приходится сочетать.

Часто при двустороннем плоскостопии спрашивают: оперировать стопы по очереди или две сразу? Это индивидуальное решение. Современные хирургические техники и использование специальных видов ортопедической обуви дают возможность выполнить операцию сразу на обеих стопах. Реабилитация в этом случае длится дольше, однако это одна анестезия, одна госпитализация, и многие пациенты выбирают операцию на обеих стопах за одну хирургическую сессию.

• Послеоперационный период

В послеоперационном периоде пациент использует специальную ортопедическую обувь. В ней он может встать уже на следующий день после операции. После операции пациент находится в стационаре 2-3 дня. Через 12-14 дней пациенту рекомендуется вернуться в клинику и пройти там 5-7 дневную реабилитацию – впоследствии это сэкономит месяц, а то и больше. Реабилитологи Ильинской больницы разрабатывают индивидуальный комплекс восстановительных мероприятий, направленный на укрепление мышц и улучшение координации при ходьбе. Для уверенной ходьбы на обеих стопах достаточное время восстановления – 2-2,5 месяца.