Органосохраняющие операции при опухолях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

• Панкреатодуоденальная резекция

Количество операций на этих органах увеличивается, но в подавляющем большинстве случаев вмешательства стандартны и сводятся к удалению правой половины поджелудочной железы с 12-перстной кишкой (панкреатодуоденальная резекция, ПДР, операция Уипла), или к удалению левой половины поджелудочной железы (дистальная резекция поджелудочной железы). Реже необходимо полное удаление поджелудочной железы. Эти операции могут быть направлены на радикальное удаление как собственно опухолей поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (первичные опухоли), так и метастазов (дочерних опухолей) других злокачественных новообразований в поджелудочной железе (вторичные опухоли). Например, в поджелудочную железу чаще всего матастазирует рак почки.

• Снижение качества жизни после резекции (удаления части) или полного удаления поджелудочной железы

При резекции значительной части поджелудочной железы или её полном удалении страдают обе её главные функции.

Первая – контроль содержания сахара в крови. Эта функция обеспечивается, во-первых, выработкой инсулина, во-вторых, выработкой глюкагона – гормона с действием, противоположным инсулину. При удалении половины железы количество бета-клеток, вырабатывающих инсулин, значительно сокращается. Это может приводить к развитию сахарного диабета 3-го типа у 25 - 60% больных сразу после операции или спустя 5-6 лет. При удалении всей железы пациенту требуется пожизненное введение инсулина.

Вторая – выработка пищеварительных ферментов: протеаз, липаз и амилазы, без которых нормальное пищеварение невозможно. Протеазы разлагают белки, липазы расщепляют жир, амилаза - крахмал и углеводы. Без этого невозможно всасывание питательных веществ, содержащихся в пище, и без этого человек не может нормально жить. Поэтому если поджелудочная железа удалена или утрачена ее значительная часть, человеку требуется пожизненный приём ферментов поджелудочной железы.

Избежать этих проблем и сохранить высокое качество жизни позволяют органосохраняющие операции.

• Органосохраняющие операции

При определенном виде опухолей, их определенном расположении и размерах встречаются ситуации, когда можно избежать или значительно уменьшить объем удаляемой ткани поджелудочной железы или соседних органов, сохранив все их функции. Стандартные резекции поджелудочной железы являются сложными вмешательствами с высоким риском осложнений. Органосохраняющие операции на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке обычно еще сложнее - они требуют специальной подготовки хирурга, отличного знания анатомии этой области, исключительных мануальных навыков, передового оснащения и специализации хирургической и диагностической служб. Ильинская больница имеет все необходимое для проведения органосохраняющих операций при опухолях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки как традиционным доступом, так и с использованием малоинвазивных технологий.

• В каких случаях невозможно выполнить органосохраняющую операцию

При раке поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, даже при опухоли небольших размеров, возможно ее скрытое распространение по лимфатическим путям, нервным волокнам, вдоль сосудов и в толще органа. Необходимость радикального удаления опухоли в этих случаях делает невозможными органосохраняющие вмешательства, и даже наоборот требует расширения границ резекции, в т.ч. за счет резекции сосудов. Такая же ситуация встречается при большинстве других злокачественных опухолей этих органов, если они достигают значительных размеров.

• В каких случаях можно выполнить органосохраняющую операцию

Имеющиеся в настоящее время данные о биологии ряда опухолей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки позволяют с очень высокой долей вероятности утверждать, что некоторые кистозные опухоли поджелудочной железы являются облигатными предраками (т.е. станут злокачественными через некоторое время), но существует период и признаки, свидетельствующие о том, что озлокачествления нет с очень высокой долей вероятности. Их способность метастазировать (т.е. давать отсевы) в лимфатические узлы и другие органы чрезвычайно мала при малых размерах этих опухолей, например, нейроэндокринных, солидно-псевдопапиллярных, гастроинтестинальных стромальных опухолях, т.е. при опухолях с низким злокачественным потенциалом. Именно в этих случаях могут использоваться органосохраняющие вмешательства.

• Типы органосохраняющих операций, выполняемых в Ильинской больнице

Сохранение двенадцатиперстной кишки при резекции или удалении поджелудочной железы.

Удаление или резекция двенадцатиперстной кишки с сохранением поджелудочной железы (с реплантацией желчного и панкреатического протоков или без).

Удаление центральной части поджелудочной железы с сохранением её головки и хвоста, а также двенадцатиперстной кишки.

Удаление головки и хвоста поджелудочной железы с сохранением её центральной части (с сохранением селезенки и двенадцатиперстной кишки или без).

Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки.

Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов.

Энуклеация – удаление небольших опухолей из ткани поджелудочной железы с оступом 1 мм и сохранением всей оставшейся ткани железы (чаще всего при инсулиномах).

• Какие именно опухоли можно радикально удалить с сохранением органа

Чаще всего органосохраняющие резекции выполняются при нейроэндокринных опухолях, тубуло-папиллярных, муцинозных цистаденомах, солидно-псевдопапиллярных опухолях, внутрипротоковых паппилярно-муцинозных опухолях поджелудочной железы и при некоторых других опухолях поджелудочной железы.

При некоторых опухолях двенадцатиперстной кишки – например, при гастроинтестинальных стромальных опухолях, при больших полипах, при виллёзных аденомах, при диффузном семейном полипозе, когда ещё нет озлокачествления, может выполняться панкреассохраняющая резекция двенадцатиперстной кишки. Т.е. может быть удалена либо верхняя часть двенадцатиперстной кишки, либо нижняя часть, либо вся двенадцатиперстная кишка целиком. При этом поджелудочная железа будет полностью сохранена.

Органосохраняющие операции выполняются при особой форме хронического панкреатита – кистозной дистрофии стенки двенадцатиперстной кишки, которую еще называют бороздчатым (groove pancreatitis) или парадуоденальным панкреатитом. Опыт хирургов Ильинской больницы в отношении системного успешного применения панкреассохраняющих резекций при этом заболевании был неоднократно представлен в специализированной печати, на международных конгрессах и в средствах массовой информации. В 2019 году исполнилось 10 лет с момента внедрения этой органосохраняющей операции, которая показала свою высокую надежность и эффективность.

• Послеоперационный период и отдаленные результаты

Операции могут выполняться как традиционным, так и малоинвазивным (лапароскопически или с использованием хирургического робота) доступом. Все зависит от анатомических особенностей, расположения опухоли и оценки рисков. В любом случае отдаленные результаты органосохраняющих операций, выполненных по показаниям, не отличаются от обширных резекций в онкологическом смысле и принципиально лучше в отношении сохранения функций органов ЖКТ и пациента в целом. После операции пациент наблюдается вначале оперирующим хирургом, а затем возвращается под наблюдение семейного врача. Динамическое наблюдение, адаптация к новым специфическим особенностям жизни, выполнение послеоперационных профилактических мероприятий и т.д. – все это компетенция и ответственность врача общей практики.

К июлю 2020 года врачами Ильинской больницы проведено более 600 органосохраняющих операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.