Ожирение: нехирургическое лечение

«Хорошего человека должно быть много» или это уже ожирение?

Не секрет, что есть люди тучные, а есть худые. При одном и том же росте люди весят по-разному.  У большинства взрослых людей вес в той или иной степени увеличивается с годами. 

Как разобраться, что из этого нормально, а что – уже не нормально?

В результате исследований, проведенных уже несколько десятилетий назад, было определено понятие «нормальный вес». Было замечено, что ряд заболеваний (артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, подагра, заболевания позвоночника, остеоартроз суставов и др.) чаще встречаются у более тучных людей. С помощью методов статистики была определена граница между весом, при котором риск этих болезней не повышен, и тем, при котором риск значительно повышается.

Было установлено, что верхнюю границу нормы у взрослых можно (хотя и приблизительно) рассчитать по простой формуле:

Для мужчин: Рост (см) – 100,

Для женщин: Рост (см) – 100 – 10% от результата (или (Рост-100)*0,9).

Более точный метод – расчет Индекса массы тела (ИМТ). На сегодняшний день, если речь идет о взрослых людях, им пользуются чаще всего.

ИМТ = вес (кг) / рост (м) в квадрате.

Например, если Ваш рост – 175 см, а вес – 80 кг, то ИМТ = 80 / (1.75*1.75) = 26,1

Нормальный ИМТ для мужчин равен 20-25, для женщин 19-24.

У детей расчет нормального веса для соответствующего роста и возраста производится по-другому.

Состояние, при котором ИМТ превышает 30, называется ожирением, а зона между нормой и ожирением - избытком веса.

Бывает, что «лишней» жировой ткани не много, но она неудачно распределена. Негативным влиянием на обмен веществ (с повышением риска различных заболеваний) обладает, прежде всего, жировая ткань, располагающаяся в брюшной полости и области туловища. Поэтому помимо веса следует учитывать также окружность талии или соотношение окружности талии и бедер. В некоторых случаях вес может формально не превышать норму (или лишь слегка превышать), но окружность талии уже заставляет насторожиться.

Действительно, обычно избыток веса или ожирение представляют собой не только «косметическую проблему», но и несут много вредных последствий для здоровья. Редкое исключение – так называемые «метаболически здоровые тучные». Этим термином обозначают людей, у которых  (вероятно, в силу генетических особенностей) лишний вес не сопровождается вышеназванными заболеваниями. Но такие исключения редки. Наоборот, очень часто врач советует начать со снижения веса, когда к нему приходит человек с болями в суставах, с высоким артериальным давлением, с повышенным уровнем сахара или холестерина. А это уже не просто лишний вес, а лишний вес, который начал вредить организму

Чтобы справиться с избытком веса, важно понять его причины.

Дело в том, что практически все люди с большим весом говорят: «Я ем не много». В чем же причина избытка веса?

В небольшой части случаев (примерно 10%) лишний вес возникает не «сам собой», а является следствием другого заболевания:

• эндокринного (дефицит гормонов щитовидной железы (гипотиреоз), избыток некоторых гормонов надпочечников (синдром Кушинга), и др.),
• врожденного генетического (как синдром Прадера-Вилли, который сопровождается еще и нарушениями умственного развития),
• длительной обездвиженности (например, при травме позвоночника). Задача врача – выявить эти заболевания при обследовании.

В остальных случаях лишний вес связан с несоответствием между потребляемой энергией пищи (калориями) и той энергией, которая тратится на повседневную физическую активность. Это так называемое алиментарно-конституциональное ожирение - наиболее частая его форма.

При этом можно и не съедать очень уж много калорий: если не заниматься физическим трудом и не иметь больших расходов энергии, то не очень большое потребление калорий может оказаться избыточным для организма.

Здесь как в банке: размер счета (запасов) увеличивается тогда, когда приход больше расхода. Если приход равен расходу, счет остается стабильным. И счет будет уменьшаться тогда, когда приход меньше, чем расход.

Это, кстати, объясняет, почему вес часто растет с возрастом...  Причины этого – постепенное снижение физической активности (меньше ездим на автобусе и больше на машине), более регулярное и вкусное питание... Плюс с возрастом уменьшается так называемый основной обмен, или расходы на функционирование организма (дыхание, сердцебиение, обогрев). Но, к сожалению, мы не можем на него влиять, и лишь констатируем, что то же количество пищи, что и раньше, постепенно становится избыточным.

Если вы решили снизить вес – как врач может вам помочь?

Первый шаг – исключение ожирения вследствие другого заболевания (хотя это бывает и не часто). При обследовании также оценивается, насколько много «нежелательных следов» в организме оставил лишний вес: не повысились ли уже сахар крови, артериальное давление, холестерин и т.п.

Второй шаг - подбор правильного питания и индивидуальной программы физических упражнений. Этим обычно занимаются врачи разных специальностей: терапевты, кардиологи, эндокринологи (то есть те, к кому обращаются пациенты, страдающие от последствий лишнего веса).

Многие «ловушки», в которые попадают люди, безуспешно пытающиеся снизить вес, известны многим врачам (например, что "чемпион" по калорийности среди всех продуктов – оливковое или подсолнечное масло). Но во многих случаях снижение веса становится успешным лишь когда к делу подключаются диетолог и специалист по лечебной физкультуре (кинезитерапевт).

Изменение питания и увеличение физической активности позволяет снизить вес. При этом обычно не ставится задача полностью нормализовать его: чем сильнее снижение веса, тем тяжелее удержать достигнутый результат в течение многих лет. А многочисленные циклы снижения и набора веса тоже очень вредны и приводят к еще большему ожирению (так называемый «синдром йо-йо»). Поэтому реалистичная цель – снижение веса на 5-10% от исходного, с темпом около 2-4 кг в месяц. Многочисленные исследования показали, что даже такое, относительно умеренное, снижение веса приводит к значительному улучшению в «поведении» заболеваний, связанных с лишним весом (артериальная гипертония, сахарный диабет и др.).

Однако достичь желаемого результата только лишь нелекарственными методами удается не всем пациентам. В этом случае с успехом могут использоваться лекарства. Но надо понимать, что препараты, снижающие вес, действуют лишь пока их принимают (как очки при близорукости). Поэтому польза от них будет лишь в том случае, если применяются они хотя бы 3-4 года. В дальнейшем можно рассчитывать на закрепление новых привычек питания и образа жизни, которые могут обеспечить сохранение эффекта после отмены препарата.

В России сейчас применяются три вещества: орлистат (ксеникал, орсотен), сибутрамин (редуксин, ранее - меридиа) и лираглютид (саксенда). Не будем подробно останавливаться на механизмах действия препаратов (они разные), но заметим лишь, что первые два вещества применяются в виде таблеток, а третье – в виде ежедневных инъекций.

Следует напомнить о том, что метформин (сиофор, глюкофаж и др.) не является препаратом для лечения ожирения и не оказывает сильного влияния на вес (он применяется с другой целью – уменьшить негативные последствия ожирения на обмен веществ).

Напомним также, что многочисленные и разнообразные «сжигатели жира» и «чаи для похудения» не являются лекарственными препаратами (регистрируются как пищевые добавки), оказывают кратковременное действие, достаточно опасны и зачастую создают лишь иллюзию снижения веса (например, за счет мочегонных компонентов).

В последние годы бурно развиваются  методы бариатрической хирургии («хирургии ожирения»), цель которой – изменение работы желудочно-кишечного тракта для уменьшения потребления пищи или нарушения ее всасывания. Это достаточно эффективные методики, но чтобы такое лечение было безопасным, в дальнейшем необходим постоянный прием некоторых  витаминных и минеральных препаратов, опасный дефицит которых может развиться после выполненной операции. Но плюсов у такого лечения достаточно много. У многих пациентов с сахарным диабетом после операции полностью нормализуется уровень сахара крови и диабет исчезает. Согласно современным рекомендациям, бариатрические операции целесообразны при индексе массы тела более 40 кг/м2,  а также при ИМТ более 35, если ожирение сопровождается осложнениями (тяжелая артериальная гипертония и сердечно-сосудистые заболевания, поражение суставов и др.).

Психологические факторы и ожирение

Но механизмы прибавки веса не так просты, как кажется. Важный фактор, который влияет на аппетит – это общее состояние центральной нервной системы.

Хронический стресс у части людей подавляет аппетит, но многие, наоборот, «заедают» стресс, и это – врожденная особенность нервной системы.

Кроме того, существует и такая нередкая болезнь, как депрессия. Да, депрессия – это не просто хандра и плохое настроение, это хроническое заболевание, которое редко проходит самостоятельно. По статистике, в крупных городах (таких, как Москва) около 10% населения живет с депрессией – заболеванием, которое можно излечить. Одним из частых симптомов депрессии является прибавка веса (хотя, опять же, в части случаев возможна и потеря веса).

Если при обследовании пациента с лишним весом выявляется присутствие названных проблем, то большую помощь в снижении веса оказывает психолог или психотерапевт. Во многих случаях удается устранить одну из основных причин прибавки веса у конкретного человека.

Таким образом, лишний вес – это проблема, которая требует серьезного внимания. Ее решение до того, как организм начал серьезно страдать от осложнений ожирения - непростая, но реальная задача. Эффективная и междисциплинарная команда специалистов позволяет вернуть нормальный вес и добиться долгосрочного его поддержания. 

Автор: врач-эндокринолог, д.м.н. Олег Викторович Удовиченко