Переломы лодыжек

Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение, поэтому помимо помощи травматолога, при внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом. 

• Чтобы получить перелом лодыжек, надо подвернуть стопу

Зимой это происходит много чаще. Поэтому переломы лодыжек – самая частая травма зимнего времени. Стопу можно подвернуть кнаружи и кнутри. Как правило, перелом лодыжек – это комбинация повреждений связок и костей, где повреждения связок играют не меньшую роль, чем повреждения и переломы костей. Возможность консервативного или хирургического лечения зависит от этой комбинации повреждения мягких тканей и переломов костей.

При переломе лодыжки следует как можно скорее обратиться к врачу. Здесь важна верная диагностика, поскольку переломы лодыжек бывают очень и очень разнообразными. Необходимо получить экспертное мнение - нужно ли оперировать, и если оперировать – то что и как именно.

• Механизм перелома лодыжки

Если говорить об анатомии голеностопного сустава, то выделяют наружную лодыжку, являющуюся естественным продолжением малоберцовой кости, и внутреннюю лодыжку, которой заканчивается большеберцовая кость. И по сути дела наружная лодыжка и внутренняя лодыжка с большеберцовой костью образуют то, что называется вилкой голеностопного сустава. В этой вилке находится таранная кость, основные движения которой – сгибание-разгибание. Стопа человека может ротироваться наружу-внутрь, может супинироваться или пронироваться, т.е. загибаться внутрь или кнаружи, но в определённых пределах. Когда эти пределы резко и непреднамеренно нарушаются – происходит перелом. Например, человек поскользнулся, вся нагрузка пошла на одну стопу – кость не выдержала нагрузки. Иногда говорят о трёхлодыжечном переломе и «задней лодыжке». На самом деле, задней лодыжки не существует. Но такой термин есть, потому что есть мощные задние связки межберцового синдесмоза, и они фиксируются к задним отделам большеберцовой кости. Иногда это называют треугольником Фолькмана. И вот при ряде повреждений связки оказываются сильнее кости, и треугольник Фолькмана отрывается. В этом случае и говорят о трёхлодыжечном переломе.

• Сложности диагностики

Как правило, для диагностики перелома лодыжки КТ или МРТ делать не нужно, в 90% случаев достаточно обычной рентгенограммы в двух или в трёх проекциях. МРТ при переломах лодыжек не несёт никакой дополнительной информации, кроме той, которую врач определяет по механизму повреждения. Однако бывают ситуации, когда оказывается необходимой КТ.

Есть мнение, что рентгенограмму пациент может сделать в какой угодно клинике и принести результат лечащему врачу. Нет, это ошибочно. Для того, чтобы врач смог рассмотреть мелкие детали и принять верное решение, рентгенограмма должна быть очень хорошего качества. На рентгенограмме плохого качества некоторые детали будут просто не видны. А от мелких деталей как раз и зависит выбор методики и результат лечения. Для диагностики перелома лодыжки выполняют передне-заднюю рентгенограмму. Эта проекция позволяет врачу оценить положение костей и целостность межберцового синдесмоза. Дело в том, что большеберцовая и малоберцовая кости образуют вместе вилку голеностопного сустава. Эта вилка имеет некоторую подвижность, это не жесткое сращение между двумя костями. Большеберцовая и малоберцовая кости остаются раздельными, но они объединены плотным соединительнотканным соединением. И вот это соединение – так называемый межберцовый синдесмоз – может быть подвержено разрывам. Лучевые диагносты Ильинской больницы имеют обширный опыт проведения рентгенологических исследований при травмах лодыжек. Они в совершенстве владеют специальными укладками и предоставляют травматологам-ортопедам высококачественные диагностические изображения и их интерпретацию. Подробней об отделении лучевой диагностики Ильинской больницы можно узнать здесь.

На рентгенограмме есть множество деталей, на которые травматолог обращает внимание. Иногда требуется сделать рентгенограмму всей голени. Дело в том, что наружная лодыжка – это часть малоберцовой кости. И при переломе лодыжек перелом малоберцовой кости может быть очень далеко от зоны голеностопного сустава, под коленным суставом, например. Положим, стопа была вывихнута кнаружи, и в момент вывиха малоберцовая кость ушла далеко вверх и не сломалась, оказавшись прочной. А синдесмоз порвался по всей длине. При этом малоберцовая кость так далеко отклонилась, что произошел перелом в ее верхней части. И если рассматривать только рентгенограмму голеностопного сустава, может показаться, что это небольшой объем повреждения. А на самом деле это тяжелейшее повреждение, поскольку межкостная мембрана разорвана на всём протяжении.

КТ выполняется при переломах внутренней лодыжки, когда стопу подвернули не кнаружи, а кнутри. Дело в том, что таранная кость, которая находится в вилке голеностопного сустава, может придавить внутреннюю лодыжку. Тогда получится не только перелом, но и вдавление, импрессия фрагмента. И на обычной рентгенограмме этого практически не видно, а на КТ видно, что есть целый фрагмент, который необходимо установить на место. Также КТ показана при переломах заднего края большеберцовой кости. Есть и ещё один момент: у большеберцовой и малоберцовой кости достаточно «близкие отношения», т.е. малоберцовая кость должна лежать точно в вырезке, которую природа создала на большеберцовой кости. Иногда по обычным рентгенограммам невозможно понять, лежит ли она в этой вырезке или нет, и в этом случае помогает КТ.

• Показания к хирургическому лечению

Вопрос, который более всего волнует пациентов – можно ли перелом лодыжки лечить без операции, консервативно? Да. Можно в том случае, если перелом лодыжки является стабильным. Исследования этого вопроса были проведены еще в 60-70х годах, с тех пор существует консенсус, что называть стабильным переломом голеностопного сустава. Стабильным является перелом, когда повреждена одна структура: или одна кость, или одна связка. К примеру, перелом наружной лодыжки без разрыва внутренних связок можно лечить консервативно. А перелом наружной лодыжки с разрывом внутренней дельтовидной связки – нельзя, потому что это уже повреждение двух структур, нестабильный перелом. В этой ситуации консервативное лечение может привести к неблагоприятным последствиям, требуется хирургическое лечение. И когда говорят про двухлодыжечный перелом, то вне зависимости от стояния отломков, практически всегда необходимо хирургическое лечение. На рентгенограмме стояние отломков одно. Но неизвестно, что будет с отломками через несколько секунд. Даже при изменении положения пальцев – не говоря уже об изменении положения в голеностопном суставе – могут произойти сдвиги. Двухлодыжечный и трёхлодыжечный переломы – это практически всегда показания для хирургического лечения.

• Хирургическая операция

При относительно лёгком повреждении мягких тканей операция может быть выполнена в течение первых суток: от 6 до 10 часов с момента травмы. При тяжёлых повреждениях врачи иногда вынуждены ждать, пока спадет отек - до 10 суток. Появление морщин на коже означает, что отёк ушёл. Что касается фиксации, то в случае перелома лодыжки необходимости в новейших металлических конструкциях нет. Нужна просто надёжная пластина, которая позволяет фиксировать малоберцовую кость. Для внутренней лодыжки, как правило, достаточно винтов. Иногда ортопеды используют винты в сочетании с некоторыми типами пластин и даже проволокой. Для заднего края большеберцовой кости, если он оторван, тоже используются винты, редко – пластины. Состояние мягких тканей определяет, нужна ли внешняя фиксация после операции (иммобилизация). Может быть небольшой перелом наружной лодыжки, но тяжелейшее повреждение мягких тканей. В этом случае необходимо наложить современную фиксирующую повязку на 7 - 10 дней, в тяжёлых случаях – на 2 недели.

• Послеоперационный период

Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение. А при внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом. Пациент должен четко выполнять рекомендации реабилитолога - над восстановлением подвижности в суставе и над восстановлением нагрузки придётся серьёзно поработать. При внутрисуставном переломе пациентам приходится пользоваться костылями. Очень редко бывают повреждения, когда врач может рекомендовать не ограничивать нагрузку. Как правило, она ограничивается на период от 6 недель до 2,5 месяцев в зависимости от характера и локализации переломов. Но ситуаций, когда больной после операции должен «носить» ногу не существует, на ногу всегда надо «приступать», иначе разовьётся местный остеопороз.